함께 늘봄 면접교섭 상담 신청서

접수번호		의뢰경로		신청일자	년 월 일

1. 접수사항

2. 내담자 정보

신청자	성 명		생년월일 (나이)			연락처
	자녀와의 관계	□ 부 □ 모 □ 양육자 □ 비양육자	혼인사항		□초혼 □이혼 □재혼 □기타	법적 상태	□ 협의이혼 신청 후 숙려기간 □ 재판이혼 소송 중 □ 이혼(협의,재판) □ 이혼 전 준비
	주 소 상세 기재 x )	시 군 구				동거가족	□ 1인가구 □ 조부모 □ 배우자 □ 자녀 ( 명 ) □ 기타 ( )
상대방	성 명		생년월일 (나이)			연락처
	자녀와의 관계	□ 부 □ 모 □ 양육자 □ 비양육자	혼인사항		□초혼 □이혼 □재혼 □기타	법적 상태	□ 협의이혼 신청 후 숙려기간 □ 재판이혼 소송 중 □ 이혼(협의,재판) □ 이혼 전 준비
	주 소 상세 기재 x )	시 군 구				동거가족	□ 1인가구 □ 조부모 □ 배우자 □ 자녀 ( 명 ) □ 기타 ( )
자녀	성명	생년월일(나이)		성별	재학 상태		비고

면접교섭현황	진행상태	□ 단절 □중단 □ 월 회 □ 당일 ( ~ ) □ 1박2일 이상 □자유롭게 □ 양육비 지급 □ 양육비 미지급 □ 양육비 금액 ( 매월 일 / 원 )
	방 법	□ 대면 면접교섭 □ 비대면 면접교섭 □ 대면 + 비대면 면접교섭
	장 소	□ 비양육자의 집 □ 조부모의 집 □ 외부활동 □ 면접교섭센터 □ 가족센터 □ 변경요청여부 ( )
	미이행사유	□ 의사소통 문제 □ 양육비 미이행 □ 원거리 □ 자녀거부 □ 연락두절 □ 기타
	비 고
상담 요청내용	이혼전후	□ 부부갈등 □ 이혼 후 부적응 □ 경제문제 □ 양육문제 □ 재혼준비
	부모역할	□ 양육가치관 □ 친권양육권자 지정 □ 면접교섭관련 □ 양육비관련 □기타
	자녀문제	□ 자녀부적응 □ 부모자녀 갈등 □ 학교생활부적응 □ 면접교섭거부 □기타
	개인문제	□ 대인관계 □ 성격문제 □ 이성교제 □ 정신건강 □ 심리검사 □기타
	문제상태	□1점 □2점 □3점 □4점 □5점 □6점 □7점 □8점 □9점 □10점
상담경험	상담경험	□ 있다 □없다	비 고
		□ 개인상담 □ 부부상담 □이혼전후상담 □ 자녀상담 □ 심리검사 □ 약물복용
	학대여부	□아동학대 □가정폭력 □ 스토킹 □기타
해결하고 싶은 내용

면접교섭 지원 서비스

개인정보 수집 ․ 이용 및 제3자 제공 동의서

의왕시가족센터에서 진행하는 면접교섭 지원 서비스 운영을 위하여 아래와 같은 개인정보를 수집하고자 합니다. 이용자가 제공한 모든 정보는 위 목적에 필요한 용도 이외로는 사용되지 않습니다.

1. 개인정보 수집 및 활용 동의(일반 동의)
개인정보 항목	성명, 연락처
수집‧이용목적	면접교섭 지원 서비스 제공
보유 및 이용기간	신청인의 면접교섭서비스 신청 취하 시점 또는 서비스 종결 시점까지
동의 거부 시 불이익 내용	동의를 거부할 수 있으나, 거부할 경우 면접교섭 지원 서비스 제공 제한
* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집‧이용에 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □
2. 개인정보 수집 및 활용 동의(민감정보 동의)
개인정보항목	양육자와 비양육자의 혼인관계, 양육비 지급 여부 및 내역, 양육자와 비양육자의 조정현황
수집․이용목적	면접교섭 지원 서비스 제공
보유 및 이용기간	신청인의 면접교섭서비스 신청 취하 시점 또는 서비스 종결 시점까지
동의 거부 시 불이익 내용	동의를 거부할 수 있으나, 거부할 경우 면접교섭 지원 서비스 제공 제한
* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집‧이용에 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □

3. 제3자 정보 제공 동의
제공받는 자	면접교섭 상담위원
개인정보항목	제1항 내지 제2항에 해당하는 개인정보
수집․이용목적	면접교섭 서비스 제공
보유 및 이용기간	신청인의 면접교섭서비스 신청 취하 시점 또는 서비스 종결 시점까지
동의 거부 시 불이익 내용	동의를 거부할 수 있으나, 거부할 경우 면접교섭 지원 서비스 제공 제한
* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집‧이용에 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □

* 본인은 면접교섭 서비스의 제공 및  사례집, 사례 슈퍼비전 등 의왕시가족센터의 사업목적을 위한 사례의 수집 □ 이용에 동의합니다.

동의함 □    동의하지 않음 □

4. 사례제공 동의

본인은 본 동의서 내용과 개인정보 수집 ․ 처리 및 제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

성명 :	(서명 또는 인)

20  .    .     .

의왕시가족센터장

면접교섭 서비스 이용규칙

면접교섭 이용규칙 준수 동의서
• 다음의 내용은 안전한 면접교섭을 위한 준수사항입니다. 자세히 읽고 동의 시 항목마다 □ 표시 하시기 바랍니다. • 양육부·모와 비양육부·모가 모두 동의하여야 면접교섭이 진행됩니다.
<면접교섭시 자녀의 안전 항목>	동의
의왕시가족센터는 자녀가 비양육부·모를 만날 권리를 최우선으로 하며 면접교섭 시 자녀의 안전을 중요하게 고려하고 있음을 이해합니다.	□
양육부·모로서 자녀의 정서적·신체적인 안전을 유념하겠습니다.	□
자녀에게 신체적 불편이나 심리적 불편이 있다고 판단되는 경우 면접교섭 담당자 및 상담위원이 개입합니다.	□
비양육부·모의 면접교섭 방식이 자녀에게 해롭다고 판단되는 경우 면접교섭 담당자 및 상담위원이 개입합니다.	□
양육부·모는 의왕시가족센터 내에서 면접교섭 담당자 및 상담위원이 지정해 준 장소를 임의적으로 벗어날 수 없습니다.	□
의왕시가족센터에 위험하거나 의심스러운 물건을 가져오지 않습니다.	□
영유아인 자녀가 양육부·모와 분리되는 것을 어려워하는 경우, 면접교섭 담당자 및 상담위원의 판단으로 양육부·모가 동반 입실할 수 있습니다. 방법과 시간은 면접교섭 담당자 및 상담위원의 안내를 따릅니다.	□
<면접교섭 서비스 관련 항목>	동의
면접교섭 서비스 신청은 일방이 하실 수 있으나 일부 서비스는 당사자 모두의 동의가 필요합니다.	□
양육부·모는 면접교섭 날짜와 시간을 준수합니다.	□
양육부·모는 면접교섭 서비스 이용 시 부모교육 또는 부모상담에 반드시 참여하고, 양육/비양육 부·모는 사전 협의 후 필요 시 동반 교육 및 상담이 진행됨에 동의합니다.	□
양육부·모와 비양육부·모 두 사람은 의왕시가족센터에서 면접교섭 서비스를 이용하는 것에 합의 하였습니다.	□
면접교섭 진행 시 필요한 개인정보와 개인정보의 변경(연락처 등)이 있을 경우 반드시 의왕시가족센터에 알리겠습니다.	□
일정 변경은 면접교섭 해당일 일주일 전에 미리 연락하여 조정합니다.	□
원칙적으로 양육부·모가 직접 자녀와 동반합니다.	□
면접교섭은 원칙적으로 부·모-자녀만 진행됩니다. 다른 가족의 면접교섭은 사전 합의에 따라 제한적으로 가능합니다.	□
면접교섭 담당자 및 상담위원의 안내에 따르지 않고 규칙을 준수하지 않을 경우 내규에 따라 면접교섭이 강제로 중단될 수 있음을 이해합니다.	□
면접교섭 서비스는 가구별 상황에 따라 지원횟수가 결정됨을 이해합니다.	□
신청인과 3개월 이상 연락이 되지 않는 경우 면접교섭 서비스가 중단될 수 있습니다.	□
의왕시가족센터와 사전에 협의 없이 소송 등 타 기관에 분쟁해결을 신청한 경우 면접교섭 서비스가 중단될 수 있음을 이해합니다.	□
면접교섭 진행 중 또는 후에도 자녀 양육과 관련한 상담은 가족상담 신청 후 가능함을 이해합니다.	□
위의 사항을 이해하고 동의하며 위의 사항을 위반할 시 면접교섭 서비스 지원이 제한될 수 있다는 것을 이해하고 최종 동의합니다. 년 월 일 (서명/인) 의왕시가족센터 귀중

제출서류

(해당자)면접교섭에 관한 합의서 또는 판결문(결정문·조정조서 등) 1통

유의사항

면접교섭 서비스는「양육비 이행확보 및 지원에 관한 법률」제10조의 2에 의거하여 자녀의 건강한 성장을 위하여 비양육부·모가 자녀를 면접교섭 할 수 있는 제도이므로, 면접교섭 서비스 이용규칙을 위반하거나 자녀의 안전에 문제가 되는 경우에는 면접교섭 서비스의 방법을 바꾸거나 중단할 수 있습니다.

서약

본인은 면접교섭서비스 신청서를 제출하며, 이와 관련하여 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.

“본인은 비대면 화상 면접교섭 과정에서 사전에 합의되지 아니한 경우 녹음, 촬영 등의 행위를 일체하지 않을 것이며, 이 과정에서 습득한 면접교섭 위원의 개인정보는 면접교섭이 끝나는 즉시 폐기하고 무단으로 활용하지 않을 것을 서약합니다.”

위와 같이 면접교섭 지원 서비스를 신청합니다.

년     월    일

신청인 성명 :                  (서명 또는 인)

의왕시가족센터장 귀하