[붙임 1]

아픈아이 돌봄신청 및 이용확인서 *아이돌봄지원사업 질병돌봄서비스 지자체 지원사업
내용	아동명 (생년월일)
	진단명 (질병코드)
	질병기간 및 이용시간 (상세기재)	1. 년 월 일 / 시 분 ~ 시 분 *아이돌봄서비스 질병돌봄서비스 등록내용과 동일하게 작성 *질병인정가능 기간 -> 의사진단서(소견서), 진료확인서
아동은 질병으로 인하여 시설을 미이용하였으며, 상기 기재된 사항이 이용 사실과 동일함을 확인합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 돌보미 (서명 또는 인) 과천시가족센터장 귀하