KRX 국민행복재단과 함께는
중앙대학교병원 다문화가족 의료비 지원사업

1. 저소득 다문화가족 의료비 지원사업

✓ 지원 대상: 중위소득 100% 이하의 다문화가족 구성원

[2025년 기준]

가구별	1인	2인	3인	4인	5인
중위소득 100%(월)	2,392,013원	3,932,658원	5,025,353원	6,097,773원	7,108,192원
건강보험료(직장)	85,040원	139,817원	179,415원	219,196원	252,203원
건강보험료(지역)	1,780원	70,053원	121,707원	154,802원	196,416원

✓ 지원 금액: 1인 최대 200만원 한도 내

✓ 지원 범위: 확진을 위한 정밀검사비, 치료비(입원/외래)

✓ 신청 기간: 2025년 4월~12월

✓ 신청 방법:

① 병원으로 사례 논의 & 신청서, 개인정보동의서 작성

② 공문과 함께 신청 서류 이메일 접수(수시 심의)

✓ 신청 서류:

■ 공통: 신청서, 주민등록등본, 외국인 등록증, 주거 관련 서류(임대차계약서 or 등기부등본)

■ 의료급여/차상위: 수급자증명서 또는 차상위증명서

■ 건강보험 대상자: 건강보험 자격확인서, 건강보험 납입증명서(6개월), 지방세세목별(비)과세증명서

✓ 신청 시 유의 사항

- 모든 서류는 발급 기간 3개월 이내 서류 제출 원칙입니다.

- 추천기관 사례관리 담당자는 지원 대상이 종결될 때까지 진행 과정 및 사후관리를 부탁드리며,

지원 기관의 요청사항에 협조 부탁드립니다.

2. 다문화 고위험 산모 출산 지원사업

✓ 지원 대상: 저소득 결혼이주여성(중위소득 100%이하) 중 아래와 같은 이유로 산전 기형아 확진검사(양수검사,
융모막융모생검) 시행 및 출산 예정인 산모

- 태아의 초음파에서 비정상 소견

- 기본 선별검사에서 고위험군으로 나온 경우

- 부모가 염색체 이상을 보인자

- 염색체 이상의 기왕력을 가진 경우

- 그 외 의학적 사유로 검사가 필요한 경우 등

✓ 지원 금액: 1인 최대 200만원 한도 내

✓ 지원 범위: 산전 기형아 확진검사비(양수검사, 융모막융모생검) 및 출산비

✓ 신청 기간: 2025년 4월~12월

✓ 신청 방법:

① 병원으로 사례 논의 & 신청서, 개인정보동의서 작성

② 공문과 함께 신청 서류 이메일 접수(수시 심의)

✓ 신청 서류:

■ 공통: 진단서 또는 소견서, 신청서, 주민등록등본, 외국인 등록증, 주거 관련 서류(임대차계약서)

■ 의료급여/차상위: 수급자증명서 또는 차상위증명서

■ 건강보험 대상자: 건강보험 자격확인서, 건강보험 납입증명서(6개월), 지방세세목별(비)과세증명서

✓ 신청 시 유의 사항

- 모든 서류는 발급 기간 3개월 이내 서류 제출 원칙입니다.

- 추천기관 사례관리 담당자는 지원 대상이 종결될 때까지 진행 과정 및 사후관리를 부탁드리며,

지원 기관의 요청사항에 협조 부탁드립니다.

✓ 문의: 중앙대학교병원 사회사업팀 정태상

(Tel. 02-6299-1510 / Fax. 02-6299-1498 / E-mail. tsjeong@cauhs.or.kr)

KRX국민행복재단과 함께하는 중앙대학교병원 다문화가족 의료비 지원사업 신청서								접수일
								접수번호
대상자 기본정보	성명	(남/여)		주민등록번호		- (만 세)
	주소			연락처
	구분	▢ 결혼이주여성 ▢ 북한이탈주민 ▢ 결혼이주여성 가족(관계: )				국적
의료보장 정보	의료보장	□ 의료급여(1종/2종) □ 건강보험: 지역/직장 ( 인/ 월 원)					□ 차상위본인부담경감대상자 □ 기타( )
	민간보험	□ 무 □ 유(보장내용: )			장기요양등급	□ 무 □ 유( / 급)
사회경제적 상황	가구 유형	□ _____인 가구(가구구성원: )
	주거 상황	□ 자가 □ 전세( 만원) □ 월세(보증금 만원/ 월 원) □ 공공임대주택(전세금 만원) □ 시설 □ 기타( )
	소득 상황	□ 정부보조금( 인/ 월 원) □ 근로소득(직업:_____________) □기타( )
	주 보호자	성명: 관계: 보호자 연락처:
의료적 상황	병 력
	수술경험	□ 무 □유(수술명: )
	약복용여부	□ 무 □유( )			장애유무	□ 무 □ 유( 장애 / 급)
	타의료기관 이용여부	□ 무 □유(의료기관명: )
	현재 주호소
의뢰사유
의뢰자 정보	의뢰기관			전화번호
	성명/직책			팩스번호
개인정보 제공 동의	위 대상자는 의료비 지원신청을 위해 개인정보제공에 동의하였습니다. □ 예 □ 아니오
▢ 신청서 제출 후 상담 시 구비서류(1차 선정 후 안내)를 제출해주세요. ▢ 중앙대학교병원은 상급종합병원으로, 진료를 위해서는 1차, 2차 의료기관의 의뢰서 지참이 필요합니다.

중앙대학교병원 다문화가족 의료비 지원사업

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

1. 동의자 : 지원 대상자 및 가구원

성명	생년월일	관계	주소	전화번호	동의확인(서명)
		본인			(인)
					(인)
					(인)

2. 개인정보의 수집 · 이용에 관한 동의

개인정보의 수집 및 이용목적	본 사업에 관한 지원과 서비스 제공
수집하는 기본 개인정보 항목	필수항목 : 성명, 성별, 연령, 학력, 생년월일, 주소, 연락처, 가족관계, 보험유형 민감정보 : 개인력 및 가족력, 가족사항, 경제상황(소득, 주거), 등
개인정보의 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 사업의 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 5년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 본사업의 신청과 서비스 이용이 불가능할 수 있습니다.
- 본인은 개인정보보호법 제15조의 규정에 의거하여 본인의 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 - 본인은 개인정보보호법 제23조의 규정의 의거하여 본인의 민감 정보를 제공할 것을 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

3. 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

개인정보를 제공 받는 자	본 사업과 관련 있는 유관기관
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	지원사업의 홍보 및 사후관리 등
제공되는 개인정보 항목	필수항목 : 성명, 성별, 연령, 학력, 생년월일, 주소, 연락처, 가족관계, 보험유형 민감정보 : 개인력 및 가족력, 가족사항, 경제상황(소득, 주거), 등
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 5년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 본사업의 신청과 서비스 이용이 불가능할 수 있습니다.
- 본인은 개인정보보호법 제17조의1 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

본인은 중앙대학교병원 의료비 지원사업에 지원을 신청함에 있어 상기의 사항을 충분히 숙지하고 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

년	월	일

동의인 :	(서명 또는 인)

중앙대학교병원장 귀중