2025년 한부모가족 가사지원서비스 신청서

☞ 빈칸에 기입하거나 □에 √표 하세요.

☞ 신청방법 : 신청서 작성 후 증빙서류와 함께 제출(우편 또는 방문)

- 주소: 부산광역시 동래구 차밭골로 38-1, 2층 부산광역시건강가정지원센터

※ 신청문의 : 부산광역시한부모가족지원사업단 051-580-9002

신청자 정보		성 명	(남/여)	생년월일			연락처
		주 소
		소득기준	□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 법정한부모 □ 중위소득 130%이하
		지원요건	□ 근로 또는 학업 □ 장애, 중증질환, 입원 □ 36개월 미만 자녀 양육 □ 다자녀(3명) 양육
이용제한 사항			□ 해당없음 □ 타 가사지원서비스 이용자 □ 한부모가족 복지시설 입소자
희망 일정	요일		□ 월 □ 화 □ 수 □ 목 □ 금
	시간		□ 평일 오전 (8:30~12:00) □ 평일 오후 (12:00~18:00)
서비스 신청경로			□ 기관내부의뢰 □ 타 건가센터 □ 고용･복지기관 □ 행정기관 □ 주변인 소개 □ 홍보물 통해 직접 □ 기타( )
신청사유			서비스가 필요한 사유에 대해 기재해주세요.
아래 항목 중 제출하는 서류에 √표 하세요.
필수			① 주민등록등본 ② 가족관계증명서(상세) ③ (택1)한부모가족증명서, 수급자증명서, 건강보험료 납부확인서(최근 3개월) ※ 한부모가족증명서 제출 시 ②의 서류 생략 가능
해당자			□ (근로) 재직증명서 사업자등록증 등 □ (학업) 재학증명서 □ (장애) 장애인등록증 □ (중증질환) 산정특례 등록 결과를 확인 가능 서류(문자, 카카오톡 캡처본 인정) □ (입원) 입원확인서, 의사소견서 등
기관추천 ※해당자에 한함			■ 추천사유 :
			■ 추천기관 : (인)			■ 담당자 : (인)
※ 모든 서류는 발급처의 직인이 찍혀있는 최근 3개월 이내 발급분만 유효하며, 본인 기준 발급 후 주민번호 뒷자리 가림하여 제출 ※ 증빙서류 미제출 또는 부적정 제출서류에 대한 책임은 신청자에게 있음 이와 같이 「2025년 한부모가족 가사지원서비스」를 신청합니다. 2025년 월 일 신청자 성명: (서명) 부산광역시건강가정지원센터 귀중

2025년 한부모가족 가사지원서비스 이용 유의 사항을 아래와 같이 안내합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 서명하여 주십시오.

1. 서비스의 변경

① 이용자는 업체의 서비스 내용 또는 품질이 서비스 안내와 현저히 다르다고 판단될 경우, 업체에 서비스의 시정 또는 제공인력의 변경을 요청할 수 있습니다.

② 업체의 불가피한 사유로 지정된 제공인력이 서비스를 수행 어려운 경우, 업체는 이용자의 동의를 얻어 다른 제공인력을 서비스에 변경 투입할 수 있습니다.

2. 서비스의 중단･종료

① 이용자는 서비스 이용을 중단하고자 할 경우 중단의사와 중단사유를 적어도 중단 희망일 3일 전까지 업체 또는 센터에 알려야 합니다.

② 서비스 제공 도중에 서비스를 중단하게 된 경우 업체는 이용자의 서비스 연속성 보장을 위해 적절한 조치를 취합니다. 다만, 이용자의 요청 또는 귀책사유로 인해 서비스 중단된 경우에는 해당하지 않습니다.

③ 이용자 또는 이용자의 가족에 의한 폭언･폭행, 성폭력･성희롱, 이와 유사한 위법 부당행위로 인해 정상적인 서비스 제공이 어려운 경우 업체는 이용자에게 서비스 중단 통보할 수 있습니다.

④ 서비스를 허위사실로 신청한 경우 선정이 취소되며 기이용한 서비스 비용을 지급하여야 합니다.

3. 손해배상책임

① 업체 또는 업체가 파견한 제공인력의 귀책사유로 인하여 발생한 이용자의 손해에 대해서는 업체가 배상합니다.

② 천재지변, 이용자 또는 제3자의 귀책사유로 인한 손해에 대해서는 배상 책임을 지지 않으며, 이용자는 귀중품의 도난, 분실, 파손을 막기 위해 주의를 기울여야 합니다.

2025년     월     일

본인            성명               (서명 또는 인)

부산광역시건강가정지원센터 귀중

2025년 한부모가족 가사지원서비스 이용 유의 사항

개인정보 수집･이용 및 제공 동의서

부산광역시건강가정지원센터 이용 서비스와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집･이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집･이용 내역(필수)

수집･이용 목적	① 한부모가족 가사서비스 지원 ② 건강가정지원센터, 한부모가족지원사업단 각종 서비스 안내 및 제공 ③ 서비스 이용자의 개인식별 및 이력관리
보유 및 이용기간	(문서관리) 해당서비스 지원기간 ※ 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기 (가족지원통합서비스시스템 관리) 준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)
개인정보 항목	프로그램 신청 및 과거 서비스 이용 정보
	신청자 정보	성명, 생년월일, 주소, 연락처 등
	가족 정보	가족관계, 성명, 생년월일 등
	지원대상 가정 정보	한부모가족 여부, 소득수준, 지원요건 대상 여부
	위 항목의 개인정보 수집･이용에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 서비스 이용이 불가합니다.

□ 민감정보 수집･이용 내역(필수)

수집･이용 목적	① 센터 이용에 대한 우선순위 제공 기준 적용 ② 각종 서비스 안내 및 제공
보유 및 이용기간	(문서관리) 해당서비스 지원기간 ※ 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기 (가족지원통합서비스시스템 관리) 준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)
제공하는 항목	지원대상 가정 정보	지원요건 대상 여부
	제출서류 (해당자에 한함)	진단서 및 장애인증명서 등
	위 항목의 민감정보 수집･이용에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오

※ 위의 민감정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 서비스 이용이 불가합니다.

□ 개인정보 제3자 제공 내역(필수)

제공받는 기관	여성가족부, 부산광역시, 한국건강가정진흥원, 건강한 미래교육(주)
제공 목적	① 서비스 제공을 위한 개인식별 및 이력관리 ② 건강가정지원센터 실적관리 및 홍보, 관할지역 센터지원
보유 및 이용기간	(문서관리) 해당서비스 지원기간 ※ 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기 (가족지원통합서비스시스템 관리) 준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)
제공하는 항목	프로그램 신청 및 과거 서비스 이용 정보, 서비스 이용에 따른 이력정보
	신청자 정보	성명, 생년월일, 주소, 연락처 등
	위 항목의 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 서비스 이용이 불가합니다.

2025년     월     일

본인            성명               (서명 또는 인)

부산광역시건강가정지원센터 귀중