<서식 5> 기초학습지원 사업 신청서

기초학습지원 사업 신청서

접수사항

접수번호		접수일시	년 월 일
담당자

2. 신청자 정보

신청자	성명			나이				성별		남 여
	핸드폰			학교/ 어린이집•유치원				학년/ 생년월일
	주소
보호자	성명					관계
	연락처1					연락처2
수업희망 시간	※ 가능한 모든 시간을 기록
	요일	월	화		수		목		금
	시간
	□ 시간에 상관없이 가능함 □ 기타(방학 중에만 가능 등) :
수업희망 과목	□ (센터에서 개설될 과목1) □ (센터에서 개설될 과목2) □ (센터에서 개설될 과목3) □ (센터에서 개설될 과목4)
우선선정 대상자	□ 해당사항없음: □ 우선 선정 대상자(사유: )

위와 같이 프로그램 또는 서비스를 신청합니다.

20     년      월      일

본      인   : 성  명           (서명 또는 인)

(14세 미만 아동인 경우)     법정대리인   : 성  명           (서명 또는 인)

법정대리인과 본인과의 관계 :

법정대리인 연락처 :

장수군 가족센터 귀하