서비스 이용 동의서

관리번호		센터명	부천시건강가정지원센터
온가족보듬사업 서비스 관련 안내 사항
본인은 부천시건강가정지원센터가 제공하는 서비스에 대해 충분히 이해하였으며, 서비스를 이용함에 있어 다음의 사항을 준수하고, 기관이 제공하는 서비스에 적극적으로 참여하고 협력할 것에 동의합니다. • 개인 및 가족의 정보를 왜곡하지 않고 정확한 정보를 제공하며, 개인 및 가족의 정보에 변화가 있을 경우 담당자에게 알린다. • 서비스 제공 기관에서 (가정)방문을 할 경우 서비스 이용자는 방문자(보듬매니저, 사례관리사 등)의 인격을 존중해야 하며, 상냥하게 대해야 한다. • 서비스 이용자는 초기 면담 시 약속한 서비스 외 금품 등 선물요구, 개인 용무 시 동행요구, 등하원, 야외활동 등 서비스 관련 이외의 무리한 요구를 하지 않는다. • 서비스 이용자는 외출 시 현금 등의 귀중품은 별도 보관하여야 하며, 이를 지키지 않아 발생된 모든 사고에 대해서는 서비스 제공자와 사업기관에서는 책임지지 않으며, 만약 집안의 물건 등이 분실 및 도난을 당하였을 때는 즉시 사업기관에 신고하여야 한다. • (보듬매니저 연계사업)약속한 일정에 보듬매니저 및 사업기관에 연락하지 않고 무단으로 약속 불이행(당일 취소)이 3회 이상 반복 될 경우 서비스를 중단할 수 있다. • 서비스 내용은 이용자 및 기관의 상황에 따라 변경될 수 있으며, 서비스 제공 과정에서 이용자와 사례관리 담당자는 상호 합의 하에 서비스를 종결할 수 있다. • 서비스 이용자의 연락두절, 개인사정 변경(건강상의 문제, 이사, 서비스 제공 나이 변경, 가족형태의 변경 등) 등에 의해 서비스 제공이 어려워지는 경우 서비스가 중단될 수 있다. • 소득기준 산정 등과 관련하여 부정수급 등 문제가 발생할 경우 서비스가 중단될 수 있다. • 서비스 제공기관은 자원 연계 시, 필요할 경우 협력기관과 이용자의 정보를 공유할 수 있으며, 정책자료(정책분석, 서비스 만족도 조사 등)로 활용하기 위해 공공기관에 서비스 이용자의 개인정보를 제공할 수 있다. 2025년 월 일 서비스 이용자 : (서명) 담당자 : (서명)

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