실 습 신 청 서

실습생 인적사항

실습생명		성별		생년월일
학 교 명				학과/전공		학년/학기
현 주 소
연 락 처
E - Mail

2. 이수 전공과목

교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재이수
사회복지개론			인간행동과 사회환경			사회복지실천론
사회복지실천기술론			지역사회복지론			사회복지정책론
사회복지행정론			사회복지법제론			사회복지조사론
사회복지자료분석론			프로그램개발과평가			가족복지론
아동복지론			청소년복지론			노인복지론
여성복지론			장애인복지론			정신건강론
정신건강사회복지론			의료사회복지론			학교사회복지론
산업복지론			자원봉사론			사회문제론
사회복지발달사			사회보장론			교정복지론
사회복지윤리와철학			사회복지지도감독론			사회복지현장실습

3. 경력

구분 (취업/자원봉사/실습/강사 등)	기간	기관명	내용

위와 같이 대구북구가족센터(대구광역시북구다문화가족지원센터)에 실습을 신청하고자 합니다.

2025년     월     일

신청인                  ( 서명 또는 인 )

실습생 프로파일

1. 사회복지를 전공하게 된 동기

2. 실습 기관 선택 이유

3. 실습을 통해서 성취하고자 하는 목표

4. 실습을 마친 후 목표달성 정도를 파악할 수 있는 기준

5. 사회복지를 실천하는 데 있어 자신의 강점과 약점

1) 강점	2) 약점

6. 취미 및 특기

7. 실습기관, 실습지도자에게 바라는 점

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

대구북구가족센터 이용 서비스와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제 3자에게

제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부에 체크바랍니다.

수집·이용 목적

가. 사회복지현장실습교육 운영

나. 실습생의 개인식별 및 이력관리

수집 항목

가. 필수정보

신청자의 성명, 성별, 학력, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일 주소

나. 선택정보

사업보고 및 내부 책자 발행을 위한 프로그램 진행 사진 및 영상자료 ※ 촬영된 사진은 비상업적 용도로만 사용됩니다.
위 항목의 정보 수집에 동의하십니까?	□ 예 □ 아니오

보유 및 이용기간

가. 문서관리: 해당서비스 지원기간

※ 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

나. 통합업무관리시스템 관리: 준영구

※ 사회복지사업법 제6조의2 등에 의거

※ 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 해당서비스 지원이 제한될 수 있습니다.

개인정보 수집·이용 동의

□ 동의     □ 동의하지 않음

□ 개인정보 수집·이용 내역

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공 받는 자	여성가족부, 보건복지부, 지자체(대구시청, 대구북구청), 한국사회복지사협회
제공 받는 자의 이용 목적	가. 개인 식별 및 서비스 이력관리 나. 가족센터 관리(실적관리 및 홍보, 관할지역 센터지원)
제공 항목	신청자의 성명, 성별, 학력, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일 주소
보유 및 이용기간	준영구 ※사회복지사업법 제6조의2 등에 의거

※ 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 해당서비스 지원이 제한될 수 있습니다.

개인정보 제3자 제공 동의

□ 동의     □ 동의하지 않음

2025년     월     일

성  명                  ( 서명 또는 인 )

대구북구가족센터 귀하