[서식 1]

2026년 엄마나라 언어·문화 탐방 신청서

(다문화가족 고국방문)

Ⅰ. 기본사항
1. 신청인 (결혼이민자)		성명		(한글)			생년월일 (외국인등록번호)
		휴대전화					출신국
		주 소
2. 배우자		성 명		(한글)			휴대전화
Ⅱ. 세부사항 (결혼이민자)
괴산군 거주기간			년 월 일 ~ 현재까지 (총 년 월)
2. 2025년 가족센터 프로그램 참여 유무 (결혼이민자 & 가족포함)						□ 예 (프로그램명: ) □ 아니오
3. 고국방문 사업 혜택 여부					□ 예 (혜택 년도: ) □ 아니오
4. 가구구분	□ 일반가정 □ 기초생활수급권자 □ 차상위 □ 한부모가정(법정)
Ⅲ. 고국방문 신청인원 : 총 ( ) 명 □ 신청인 □ 배우자 □ 자녀 ( )명 ※선정 후 인원 변경 시 탈락될 수 있음
상기와 같이 고국방문 지원 신청서를 제출하며, 다음의 사항을 확인합니다. 1. 본 신청서 및 제출 서류에 허위사실을 기재한 경우 선정 취소 및 지원금 환수 등의 불이익을 감수하겠습니다. 2. 본 사업은 신청자가 직접 항공권을 예매하고 귀국 후 증빙을 제출하여 지원금을 받는 방식임을 인지하였습니다. 3. 여행 중 발생하는 사건·사고에 대한 책임은 신청인에게 있음을 확인합니다. 2026년 월 일 신 청 인 : (서명) 배 우 자 : (서명) 괴산군가족센터장 귀하
[첨부서류] 고국방문 계획서, 개인정보제공 동의서 각 1부 주민등록등본, 외국인사실증명서, 건강보험료납부확인서 각 1부 수급자, 차상위, 법정한부모증명서 1부(해당자에 한함). ※ 신청 내용에 변동이 있을 경우 반드시 센터로 사전 연락하여 주시기 바라며, 미통보 시 불이익이 발생할 수 있습니다.

[서식 2]

엄마나라 언어·문화 탐방 계획서

1. 동반자 인적사항

구분	성 명	생년월일	비 고
신청인
배우자
자녀
자녀
자녀

※ 자녀는 실제 동반 인원 수에 따라 기재

2. 고국 국가에 관한 사항

□ 고국국가명 :

□ 방문예정시기 :

□ 고국방문지 주소 :

□ 고국방문지 긴급연락처 :

위와 같이 고국방문 계획을 제출합니다.

2026년        월        일

신 청 인 :                       (서명)

배 우 자 :                       (서명)

괴산군가족센터장 귀하

[서식 3]	개인정보 수집 ‧ 이용 ‧ 제3자 제공 동의서

괴산군가족센터는 개인정보보호법 등 관련 법령에 따라 정보주체로부터 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공함에 있어 아래 사항을 안내드립니다. 정보주체께서는 내용을 충분히 읽어보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 수집 및 이용목적

- 고국방문 신청 접수, 지원 자격 확인 및 대상자 선정, 사업 운영 및 관련 안내, 행정·회계 처리        및 사업 결과보고

2. 개인정보를 제공받는 자

- 괴산군

3. 수집 및 제공하려는 개인정보의 항목

구분	항목	목적
필수	성명, 주민등록번호, 외국인 등록번호, 주소	· 본인 식별 및 거주지·지원 자격 확인
필수	연락처(핸드폰 번호 포함)	· 신청자 연락 및 안내
필수	지원 자격 확인을 위한 제출서류 (증명서 등)	· 서류전형 및 지원 자격 확인

※제출서류에 포함된 정보는 목적 범위 내에서만 이용됩니다.

4. 개인정보의 보유 및 이용 기간

- 고국방문 사업 종료 후 관련 법령에 따른 보존기간까지 보유·이용하며, 보존기간 경과 시             지체없이 파기합니다.

5. 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 안내

- 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 수 있습니다.

- 다만, 동의하지 않을 경우 고국방문 신청 및 선발 절차 진행이 불가할 수 있습니다.

※ 수집·이용 및 제3자에게 제공된 개인정보는 본 안내에 명시된 목적 외의 용도로는 사용되지 않습니다.

[개인정보 수집·이용 동의 여부]

위와 같이 본인의 개인정보를 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다.        동의함 □   동의하지 않음 □

[개인정보 제3자 제공 동의 여부]

위와 같이 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다.    동의함 □   동의하지 않음 □

[고유식별정보 처리 별도 동의]

본인은 고국방문 대상자 선정, 행정 처리 운영을 위하여 본인의 주민등록번호(외국인등록번호)를 수집·       이용 및 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다.                                                                                                                              동의함 □   동의하지 않음 □

2026년       월       일

신 청 인 :                               (서명)

괴산군가족센터