<서식 6> 다문화가족 자녀 기초학습지원 사업 연계 의뢰서(연계기관용)

다문화가족 자녀 기초학습지원 사업연계 의뢰서

(연계기관용)

신청기관

기 관 명		신청일시	년 월 일
대표자명		기관연락처
담당자명		담당자 연락처

대상자 정보

아동 정보	성명			나이				성별		남 여
	핸드폰			학교/ 어린이집･ 유치원				학년/ 생년 월일
	주 소
	이주 배경 구분	국내 출생 국내 성장 다문화가족 자녀 국내 출생 해외 성장 다문화가족 자녀 해외 출생 다문화가족 자녀 기타( )
가족 정보 (파악된 정보만 작성 하면 됩니다)	관계	나이	출신 국적		동거 여부		직업		국적취득 (귀화)년도
	주 양육자 : 주 양육자의 연락처 :

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신청 내용

신청자		아동과 관계	□ 담임교사 □ 상담교사 □ 사례관리사 □ 기타( )
아동의 한국어 구사 능력	통역 없이 의사소통이 어려움. 발음이 부정확하지만 기본적인 소통은 가능함. 생활언어로 한국어 사용에는 어려움이 없음. 초기 입국자들의 통역을 지원해 줄 정도로 유창함. 해당사항 없음(국내 출생 등).
	신청기관에서 파악한 학습 수준(문해영역) : 중복 선택 가능 자음 모음은 물론 전혀 읽기가 되지 않음. 자음 모음을 구분하여 읽을 수 있으나 읽는 속도가 느리고 쓰기가 되지 않음. 읽기는 가능하나 쓰기가 되지 않음. 쓰기가 일부 가능하지만 소리 나는 대로 쓰거나, 띄어 쓰기, 받침 쓰기가 되지 않음. 읽기와 쓰기에 큰 어려움은 없지만 학령에 부합하는 문장해석 능력과 표현 능력, 쓰기 능력은 부족함( □ 학년 정도로 추정) 기초학력 진단평가 결과 평균 점수 미달
아동의 학습 관련 주요 특성	신청기관에서 파악한 학습 수준(수리영역) 1~10까지 세거나 읽지 못함. 1~10까지 수를 세고 의미를 이해함. 세자리 이상의 숫자를 세고 의미를 이해함. 한자리 수 덧셈과 뺄셈이 가능함. 두자리 수 이상의 덧셈과 뺄셈이 가능함. 구구단을 외고 의미를 이해함. 기본적인 수셈은 가능하지만 학령에 부합하는 역량은 갖추지 못함. ( □ 학년 정도로 추정) 연령에 맞게 수리적 역량을 갖추고 있음.
	3. 신청기관에서 파악한 아동의 주요 특성(중복 선택 가능) 교과 학습 및 학교 생활 전반에 어려움이 있어 보임. 연령 및 학년에 비해 학습 부진이 있어 보임. 지능은 정상으로 보이나 문해력에는 어려움이 있음. 표면적인 어려움은 없으나 가정의 문해 환경이 열악해 초기 지원이 필요한 것으로 보임. 경계선 지능이 의심됨. 중도 입국 자녀로 지능 및 발달과정은 정상으로 보이니 학습화 과정의 차이로 인해 학습에 어려움이 있어 보임.
신청 기관 지원 서비스	신청 기관에서 아동에 대한 별도의 교육 지원이 있었다면 기록
아동의 동의 수준	학습 관련 어려움에 대한 인식도가 낮고 참여 의지도 낮은 것으로 보이나 신청 기관 또는 부모의 설득으로 동의함. 학습 관련 어려움에 대한 인식도가 낮으나 학습 지원에는 동의함. 학습 관련 어려움에 대해 인식하고 있으며 학습 지원의 필요성을 느끼고 동의함.

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파악된 부모의 특성	중복 선택 가능 통역 없이 의사 소통이 어려움. 기본적인 소통은 가능함. 부모와 일상적 연락이 잘 되지 않음. 아동의 학습 및 학교 생활에 대해 인식이 낮은 것으로 보임. 신청기관에서 파악한 아동의 특성과 다른 이해를 가진 것으로 보임. 아동 양육 및 교육에 적극적이며 필요한 도움도 요청하고 있음.
부모의 동의 수준	학습 관련 어려움에 대한 인식도가 낮고 참여 의지도 낮은 것으로 보이나 신청기관의 설득으로 동의함. 학습 관련 어려움에 대한 인식도가 낮으나 학습 지원에는 동의함. 학습 관련 어려움에 대해 인식하고 있으며 학습 지원의 필요성을 느끼고 동의함.
동의한 보호자	보호자 명 : 연락처 : 아동과의 관계 : 상담 일시 : 상담 방법 : □ 전화 □ 방문 □내방 □기타( )
희망 수업 장소	신청기관에서 희망(동일한 수업시간에 참여가능한 다문화가족 자녀가 3명 이상이어야 하며, 별도의 수업공간을 제공할 수 있는 기간에 한하여 신청) 가족센터에서 희망 기타( )
수업 희망 시간	※ 가능한 모든 시간을 기록 :
	요일	월	화	수	목	금	토
	시간
	시간에 상관없이 가능함 기타(방학 중에만 가능 등) :
수업 희망 과목	(센터에서 개설될 과목 1) □ (센터에서 개설될 과목 2) (센터에서 개설될 과목 3) □ (센터에서 개설될 과목 4)
비고

※ 서식은 센터의 상황에 따라 수정하여 사용할 수 있음

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