□ 서식 1 「경기 가사지원서비스 사업」 신청서(필수 공통)

2025년「경기 가사지원서비스 사업」신청서

○ 볼펜으로 체크하거나, □에 □표 해주세요.

○ 아래 칸에 사실대로 충실히 작성해 주시기 바라며, 공란이 있을 경우 대상자 적합여부

판단이 어려워 선정이 순번이 뒤로 미뤄질 수 있습니다.(해당사항 없을시 ‘없음’작성)

○ 문의 : 연천군가족센터 031)835-0093

○ 접수 : 연천군가족센터 운영시간 내 방문 접수(9시~18시) * 점심시간(12시~13시) 제외

[경기도 연천군 전곡읍 전영로 11 연천군종합복지관 5층]

1. 신청정보

신청자	성 명		생년월일
	연락처 (휴대전화)		이메일
	주소
배우자 ※ 해 당 자 작성	성 명		생년월일
	주소
신청 정보	지원대상 유형	□ 임산부 □ 맞벌이 □ 다자녀
	임산부	□ 임신중 • 분만예정일 :		□ 출산 • 자녀출생일 :
	맞벌이	□ 모두 직장건강보험 가입자 □ 모두 직장건강보험 미가입자 □ 직장가입자/지역가입자 혼합
	다자녀 (18세미만)	□ 18세 미만 자녀 2명 이상 • 자녀현황 : 명 * 자녀정보에 자녀 생년월일 기재(3명까지)		• 자녀정보(1) : • 자녀정보(2) : • 자녀정보(3) :
	소득현황	□ 2025년 중위소득 150% 이하 □ 2025년 중위소득 150% 초과
	부모세대 분리여부	□ 해당없음 □ 해당
	유사사업 중복 지원여부	□ 중복신청 아님 □ 2025년 타 가사서비스 유사사업 지원받음 * 정부, 경기도, 시군의 유사 가사지원서비스 수혜자는 중복지원 불가 (중복지원 확인 시, 본 사업의 지원 예산이 환수 조치됨을 알려드립니다)

2. 서비스 참고내용(※ 참고사항으로 희망하는 서비스 이용주기, 시간 등이 모두 반영되지 않을 수 있습니다)

서비스 이용주기

□ 월 4회(주1회)   □ 월 2회(격주)   □ 기타 (          )

서비스

희망시간

□ 오전   □ 오후

주거형태

□단독  □아파트  □빌라

□기타:

- 전용면적       ㎡ (     평)

영유아자녀

(7세 이하)

및 부양가족

□ 있음

(연령:        , 명수:       )

□ 없음

CCTV 및 홈캠 등 영상기기

□ 있음   □ 없음

무료주차여부

□ 가능   □ 불가능

주차방법

□ 집 앞 주차

□ 지하주차장

□ 노상/공영주차(유료)

반려동물

유무

□ 없음

□ 강아지(    마리, 소형/중형/대형)

* 강아지 크기에도 동그라미 해주세요

□ 고양이(    마리)

□ 기타(종류:     , 마리 수:     )

* 예) 새, 햄스터, 기니피그 등

청소도구 및 세제 제공 동의 여부

□ 동의   □ 비동의

※ 비동의 시 서비스이용 관련

일부 제한이 있을수 있습니다.

부재시

현관비밀번호 제공 동의 여부

□ 동의   □ 비동의

※ 비동의 시 서비스이용 관련

일부 제한이 있을수 있습니다.

기타참고

사항

1. 위 기재사실 및 제출서류에 허위가 있을 경우 신청이 취소됩니다. □

2. 제출한 서류는 선정 여부와 관계없이 일체 반환되지 않습니다. □

3. 사업시작 전 서비스 이용약정서를 작성함에 동의합니다. □

4. 사업완료 후 이용자 만족도조사에 참여함에 동의합니다. □

5. 상기 내용을 확인하였으며, 내용에 동의합니다. □

위와 같이 ‘2025년 경기 가사지원서비스 사업’을 신청합니다.

신청일 : 2025.      .       .

신청자 :                  (인/서명)

※ 신청자 본인이 반드시 서명 또는 도장 날인

연천군가족센터장 귀하