(접수번호- )
친정나들이 참여 신청서
Ⅰ. 기본사항
1. 신 청 자 (결혼이민자)		성 명		(한글) (영문-여권기준)
		주민등록번호 (외국인등록번호)			출신국
		현거주 주소
		전 화 번 호		(집) (핸드폰)
2. 배 우 자 (한국인배우자)		성 명		(한글) (여권영문)
		주민등록번호
		전 화 번 호		(핸드폰)
Ⅱ. 기타사항
1. 최초 입국일		년 월 일
2. 국 적 취 득		결혼이민자 국적취득 여부 □예 □아니오
3. 결 혼 일 자		년 월 일 ※혼인신고일 기준
4. 가 족 부 양		시부모 부양자 수 : ( )명 / 그 외 가족(자녀포함) 부양자 수 : ( )명
5. 방 문 이 력		결혼이민자 마지막 모국 방문 후 한국 입국일자 : 년 월 일
6. 경 제 상 황		□ 국민기초생활보장수급자 □ 차상위계층 □ 해당 없음
Ⅲ. 친정나들이 희망자 : 총 ( )명
□신청자 □배우자 □자녀( )명
□ 개인정보수집‧이용, 제공, 조회에 동의하며 이와 같이 신청합니다. □ 동 사업 관련 각종 사고 등에 대해서는 본인들이 책임을 질 것을 확약합니다. 2025년 월 일 신청자 : (서명) 배우자 : (서명) 의성군가족센터장 귀하
구비서류	①친정방문 계획서 1부 ②결혼이민자 자기소개서 1부 ③개인정보 제공 및 이용 동의서 1부 ④추천서 1부(공공기관, 관공서, 읍·면사무소 중 1부) ⑤결혼이민자 주민등록등본 1부(국적 미취득일 경우 외국인등록증 앞·뒤면 사본 1부 추가) ⑥결혼이민자 출입국사실증명서 1부, 배우자 출입국사실증명서 1부 ▶국적 취득 결혼이민자: 국적취득전 출입국사실증명서 + 국적취득후 출입국사실증명서 ▶국적 미취득 결혼이민자: 출입국사실증명서 ⑦국민건강보험공단 발급 건강‧장기요양보험료 납부확인서 1부 (최근 3개월 이내 발급) ⑧기초생활수급자 또는 차상위계층 증빙서류 1부(해당자에 한함), 한부모가족증명서 1부(해당자에 한함)

친정방문 계획서

1. 친정방문 동반자 인적 사항

번호	성 명		관계	주민등록번호 (외국인등록번호)	개별 연락처
	한글	영문(여권명)
1			신청자
2			배우자
3			자녀
4			자녀
5			자녀

2. 친정방문 희망일자 :

* 배우자 먼저 한국 귀국시 희망일자 :

3. 결혼이민자 모국에 관한 사항

○ 방문국가 및 도착공항(국제선 기준) :

* 방문 국가 국내선 공항은 자부담 원칙임

○ 방문지 긴급연락처 : (국가번호      )

위와 같이 모국을 방문할 계획입니다.

2025년      월      일

신청인 :              (서명)

배우자 :              (서명)

의성군가족센터장 귀하

결혼이민자 자기소개서

성명 :	연락처 :
한국주소 :
친정주소(영문) :
1. 친정방문을 꼭 해야 하는 이유와 그동안 친정에 방문하지 못한 이유 2. 친정을 방문 하게 된다면, 방문 후 한국 정착생활에 어떤 변화가 기대되는지 3. 기타 꼭 하고 싶은 말

※ 자기소개서는 1페이지를 넘지 않게 작성 바랍니다.

추 천 서

추천인 성명			추천인 소속기관명 및 직위
추천인 연락처	사무실 : 핸드폰 :
추천인 소속기관 주소
피추천인(신청인)성명				신청인과의 관계
1. 신청인을 친정방문 대상자로 추천하시는 이유를 적어 주십시오. 2. 친정방문이 신청인에게 구체적으로 어떤 도움이 되겠다고 생각하십니까? 3. 기타 꼭 하고 싶은 말
상기 내용으로 신청인을 추천합니다. 2025. . . 추천인 성명 : (서명 또는 인)

※ 추천서는 1페이지를 넘지 않게 작성 바랍니다.

개인정보 제공 및 이용, 초상권 사용에 관한 동의 및 사업 동의서 [결혼이민자 친정나들이 대상가정용]

본인은 다음과 같이 개인정보를 수집‧이용, 제공, 조회에 동의합니다.

1. 개인정보 수집‧이용 목적

- 신청인(배우자 및 동반 자녀) 본인 확인, 선정 관련 사항 사실 여부 확인, 홍보, 기타 친정나들이 지원을 위한 행정 처리

2. 수집하려는 개인정보의 항목

- 개인식별 정보(성명, 주민등록번호, 외국인등록번호)

- 개인정보(주소, 연락처, 이메일, 가족사항, 소득 및 거주상황)

- 사진

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 보유기간의 경과, 개인정보 처리목적 달성 등 개인정보 불필요 시 정보를 파기함

- 문서관리규정에 의거 회계 관련 서류는 최장 5년 보존

본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집‧이용에 동의합니다.

동의함□   동의하지 않음□

동 사업 관련 각종 사고 등에 대해서는 본인들이 책임질 것을 확약하며 항공권 예매 후 취소에 대한 위약금과 일정 변경 비용 지급과 비자 발급 비용, 모국 입국 후 현지 국내선 이동 비용 등은 본인 부담임을 확인하였습니다.

동의함□   동의하지 않음□

※ 개인정보 수집‧이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의하지 않는 경우 친정나들이 지원 대상 선정에서 불이익을 받을 수 있습니다.

2025년      월     일

신청인              (서명)

배우자              (서명)

의성군가족센터장 귀하

2025년 결혼이민자 친정나들이 소감문

결혼이민자 성명 :	연락처 :
※ 모국 방문 당시 현지 가족과 함께 찍은 사진(4장 이상)과 함께 2025년 12월 20일까지 제출할 것