		후 원 신 청 서
후원자 정보	성 명 (업체명)		전화번호
	주민번호 (사업자등록번호)		E-mail
	주 소 (우편물수령지)
후원 내용	후원종류	□ 지정후원 □ 비지정후원 □ 사업후원 □ 물품후원 ※ 지정후원금일 경우 목적기재( )
	후원방법	□ 직접납부 □ 자동이체 □ CMS
	후원금액	□ 5천원 □ 1만원 □ 2만원 □ 3만원 □ 5만원 □ 기타( 원)
	정기후원 혜택동의	□ 현판 네이밍(게시판) □ 감사문자(SMS) □ 센터 문향 소식지(우편)
CMS	예 금 주		은행/계좌번호
	이 체 일	□ 5일 □ 10일 □ 15일 □ 20일 □ 25일 □ 기타( 일)
	CMS란?	금융결제원과 은행의 통합전산망을 통해 은행에 가는 번거로움 없이 안전하게 계좌에서 자동 출금하는 이체서비스입니다.
소득공제 혜택		후원금은 「법인세법」제24조, 「소득세법」제34조에 의해 연말정산 시, 소득공제 혜택을 받으실 수 있습니다.
본인은 「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집 및 이용)과 관련하여 울산북구가족센터에서 기부자 등록, 기부영수증 발급, CMS출금 이체거래, 국세청 연말정산 간소화서비스 및 기타 업무를 목적으로 개인정보를 활용하는 것에 대해 「금융실명제거래 및 비밀보장에 관한 법률규정」에 따라 동의합니다. ※회원의 개인정보에 대해서는 「개인정보보호법」에 따라 보호되며, 영리목적으로 활용되지 않습니다.
20 년 월 일 성 명: (인)
44227 울산광역시 북구 동대5길 31 Tel(052)286-0025 Fax(052)286-0026 (ulsanbukgu.family.or.kr)

※후원계좌: 농협 301-0361-9099-51 (울산북구가족센터)

개인정보 수집 · 이용 및 제3자 제공 동의서

본 시설은 후원자(후원금)관리를 위하여 아래의 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 대한 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정해 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집·이용 내역

항목	수집목적	보유기간
(필수입력) 이름 (선택사항) 주민등록번호, 생년월일, 주소, 연락처, 계좌번호	연말정산 기부금 증명자료 CMS 관리	(제공일, 발급일로부터) 5년

※ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하실 경우 원활한 복지서비스 제공이 어려울 수 있음을 알려드립니다.

※ 위와 같이 개인정보를 수집·이용 하는데 동의하십니까?

□ 동의함        □ 동의하지 않음

※ 정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우 위와 같이 와 같이 개인정보를 수집·이용 하는데 동의하십니까?

□ 동의함        □ 동의하지 않음

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는자	제공 항목	제공 목적
국세청	주민등록번호, 이름, 후원내역	연말정산 기부금 증명자료
금융결제원	생년월일, 이름, 계좌번호	CMS 관리
효성 FMS	생년월일, 이름, 휴대폰번호, 계좌번호	CMS 관리

※ 위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하실 경우 원활한 복지서비스 제공이 어려울 수 있음을 알려드립니다.

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※ 정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우 위와 같이 와 같이 개인정보를 수집·이용 하는데 동의하십니까?

□ 동의함        □ 동의하지 않음

※ 아울러 본 동의서는 상기 목적 외에는 이용하지 않을 것을 약속드리며 철저히 비밀로 관리하여 타인에게 공개하거나 유출하지 않을 것임을 알려드립니다.

※ 위 서식은 기관의 특성에 따라 다르게 작성할 수 있습니다.

년   월   일

본인      성명                           (서명 또는 인)