[공통서류 1]

2026년 과천시「마을돌봄나눔터」이용신청서

접수번호	래미안-2026-

이용희망자녀 (2026년 3월 기준)		이름:	성별: 남 여			생년월일: 년 월 일
		학교명:	학년:			반:
가족 형태		맞벌이 가정 한부모 가정 조손 가정 장애가 있는 형제·자매를 둔 가정 다문화 가정 기타 ( )
성명(보호자)		모			부
연락처(이동전화)
이메일
비상시 연락처 (부모님 이외)
현주소		경기도 과천시
프로그램 신청 경로		홈페이지 신문 인터넷 홍보물 지인추천 기타 ( )
이용시 유의사항
1. 마을돌봄나눔터의 원활한 운영이 이루어질 수 있도록 이용자녀 및 학부모님의 협조 부탁드립니다. 2. 마을돌봄나눔터 공간에서 입실에서 퇴실까지의 돌봄을 지원 받으며, 그 외에 발생한 문제에 대해서는 책임지지 않습니다. 3. 마을돌봄나눔터에서 이용 아동이 입 ․ 출입 시 꼭 관리자의 확인을 받도록 합니다. 4. 마을돌봄나눔터의 운영시간 13시-19시 시간을 준수 해주시기 바랍니다. (방학기간 9시-19시) 5. 사용한 물품은 제자리에 놓아 다른 이용자들이 이용에 있어 불편함이 없도록 합니다. 6. 마을돌봄나눔터는 공동 공간으로써 이용자 간 문제가 발생되지 않도록 합니다. 7. 이용 유의사항을 꼭 준수 하도록 합니다.
제출자 이름	(부모이름) (인)			신청일시(※직원 기재 부분) 20 년 월 일 시 분

접수자

※직원 기재 부분

[공통서류 2]

개인정보 수집 · 이용 및 제공 동의서

본 기관은 돌봄서비스 제공과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집 · 이용 및 제공하고자 합니다.
내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정해 주십시오.

• 개인정보 수집 · 이용 내역

수집항목	수집 · 이용 목적	보유기간
학생의 성명, 학년, 주소, 연락처 학부모 성명, 연락처	돌봄서비스 제공	1년

※ 위의 개인정보 수집 · 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우

서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

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• 민감정보 처리 내역 (필요시)

수집항목	수집 · 이용 목적	보유기간
질병명, 감염기간, 질병 감염 경로	돌봄센터 학생의 위생관리 및 위급상황시	1년

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한

돌봄서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집 · 이용하는데 동의하십니까?       동의함      동의하지 않음

• 개인정보 제3자 제공 내역

수집항목	수집 · 이용 목적	보유기간
학생의 성명, 주민등록번호 학부모 성명, 주민등록번호	현장체험학습 보험가입 시	1년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한

돌봄서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?      동의함     동의하지 않음

※ 정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우 법정대리인은 위와 같이 개인정보를 수집 · 이용 · 제공하는데 동의하십니까?	동의함     동의하지 않음

20     년        월        일

아동성명:                (부모서명 또는 인)

부모성명:                (부모서명 또는 인)

[공통서류 3]

< 신규 이용 아동 선정기준표 >

성 명		2026년도 학년
연락처
주 소

□ 제출서류

구분	필수 구비서류	체크	구분	유형별 구비서류 (부모각1부)	체크
					부	모
공통 서류	1. 2026년 과천시마을돌봄나눔터 이용신청서		전일제 직장인	6. 재직증명서
				7. 건강장기요양보험료 납부확인서, 고용 보험 개별사업장 피보험자격내역서 중 1부
	2. 개인정보 수집 · 이용 및 제공 동의서
	3. 신규 이용 아동 선정기준표
			시간제 직장	6. 근로계약서
	4. 가족관계증명서 (주민등록번호 뒷자리포함)
				7. 월급통장사본 (최근 3개월분)
	5. 주민등록등본 (주민등록번호 뒷자리포함)		자영 업자	6. 사업자등록증명원
	응급처치 및 귀가 동의서	입소 확정후
				7. 소득금액증명원, 부가가치세 과세표준 증명원, 소득신고 증빙서류 중 1부
	초상권 사용 동의서	입소 확정후
	CCTV 촬영,저장,사용 동의서	입소 확정후
	알레르기 조사서	입소 확정후
	※ 모든 해당서류 필수제출

[ 전일제·시간제 맞벌이와 관련하여 제출한 서류는 사실과 틀림이 없으며, 전일제·시간제 근무와 관련하여 허위 사실이 확인될 경우 아동은 퇴소 조치 됨을 확인하고, 이에 동의합니다.

년        월        일                 성명 : (부모이름)                 (서명)

□ 입소 아동 선정표

유형	분류	점수	실점수	유형	분류	점수	실점수
이용아동 학년 (2026년)	1학년~2학년	30	/30	가정 형태	맞벌이(전일제+전일제)	50	/50
					맞벌이(전일제+시간제)	45
	3학년~4학년	20
					한부모(전일제)	50
	5학년~6학년	10
					한부모(시간제)	45
가정의 자녀수	3자녀	5	/20
					다자녀 가구(2자녀이상)	30
	4자녀	10
					장애/요양 가구	30
	5자녀	15
					그 외	20
	6자녀	20
				총점	( ) 점

※추가 자녀수 산정 시 장애아는 2명으로 산정한다.

□ 유의사항 ※ 1년 단위로 모집하며, 매년 신청을 통해 입소 결정

- 정원초과 시, 선정표의 총점이 높은 순으로 우선순위 정하여 선정

* 동점자 다수로 정원초과 시, 추첨을 통해 이용자 선정

* 이용자 선정후 대기순서는 총점순으로 부여하되, 동점자 간에는 추첨을 통해 대기순번 부여

- 정원미달 시, 총점순 정원 마감하고, 신입생 모집 기간 이후에는 선착순 대기순번 부여하여 결원 발생 시 대기순번 순으로 입소

※ 기존 센터 이용아동에 대한 우선순위 없음.

< 입소 증빙자료 기준 >

◉ 원칙적으로 아동의 부와 모가 모두 근로(취업)를 하시는 가구의 자녀가 이용 대상임.

* 한부모 가구인 경우 부 또는 모가 근로(취업)를 하시는 가구의 자녀가 이용 대상임.

◉ <근로자>

* 일 6시간 이상 근무 및 프리랜서(근로계약서 및 근로소득원천징수) 전일제 인정

<자영업자>

* 자영업자는 사업자등록증명과 소득증명이 가능하여야 함.

* 신규자영업자는 매출증빙자료가 없거나 매출장부와 매출증빙자료가 불일치하는 경우는

대체서류로 인정 불가함.

* 부부 공동사업자인 경우 부부 모두 서류상 확인이 가능해야 맞벌이 인정함.

◉ 유의사항

* 제출서류는 센터 입소일 기준 3개월 이내 발부된 서류에 한함.

구분		확인서류	제출구분
근로자		재직증명서 위촉계약서 근로계약서 (근로시간 명시) 기타 재직증명서류 가능 근로시간 확인서(시간제 6시간 이상일 경우 전일제 인정)	중 1부
		고용보험 개별사업장 피보험자격내역서 (근로복지공단) 건강장기요양보험료 납부확인서 (건강보험공단지사) 국민연금가입자가입증명서 (국민연금공단) 소득세납세증명서 근로소득원천징수영수증 소득금액증명원 고용임금확인서(3개월 이상 이체 내역) 기타 소득증명 가능서류	중 1부
자영 업자	일반 자영업자	사업자등록증명원 또는 기타 사업자격 증명 가능 서류	1부
		소득금액증명원 (세무서) 부가가치세과세표준증명원 (세무서)	중 1부
	신규 자영업자	사업자등록증명원 또는 기타 사업자격 증명 가능 서류	1부
		사업자등록 증명원 상 등록일자 1년 미만인 자영업자의 경우 소득신고 증빙서류 (세무서 접수증 등) 사업장 매출 장부 매출증빙자료 (신용카드매출전표, 현금영수증 등)	중 1부
대학생 및 대학원생		재학증명서, 휴학 중 불인정	중 1
취업 준비자		직업교육훈련 참여증 및 수료증, 실습확인서, 수강증(출석수업)	중 1
다자녀		가족관계증명서(2자녀이상 양육 가정 해당)	1부
이용료 면제 대상		국가유공자 확인서, 수급자 증명서, 한부모가족 증명서, 장애인 증명서, 차상위계층 확인서 등	중 1

◉ 문의: 과천시가족센터 가족돌봄팀 02-503-0070