다문화가족 자녀 기초학습지원(개인) 신청서

접수번호		접수일시	년 월 일
담 당 자

1. 접수사항 (※ 사업 담당자 기재)

2. 신청자 정보

신청자	성 명			생년월일					성별		남 / 여
	핸드폰			학교/ 기관명					학년/ 생년월일
	주 소
보호자	성 명					관 계
	연락처1					연락처2
수업희망 시간	※ 가능한 모든 시간을 기록
	요일		월		화		수			목
	시간
	□ 시간에 상관없이 가능 □ 기타(방학 중에만 가능 등) : ※ 수업기준 주 2회 ※ 연령, 학습 수준에 따라 변경될 수 있음
수업희망 과목	□ 국어 □ 수학 □ 역사
우선선정 대상자	□ 해당 사항 없음 □ 우선 선정 대상자(사유 : )

(※ 보호자 기재)

위와 같이 다문화가족 자녀 지원사업 기초학습지원(고학년)을 신청합니다.

20     년     월     일

		본 인	: 성 명		(서명 또는 인)
(만 14세미만 아동인 경우)		법정대리인	: 성 명		(서명 또는 인)
		법정대리인과 본인과의 관계 :
		법정대리인 연락처 :

창원시장[창원시가족센터장] 귀하

개인정보 수집·이용 동의서

1. 수집·이용 목적

⑴ 내담자 및 보호자 가족에 대한 서비스 정보 제공

⑵ 가족센터의 각종 서비스 안내 및 제공

⑶ 내담자 및 보호자 가족의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

2. 수집 항목

⑴ 필수정보

신청자 정보	성명, 생년월일, 나이, 성별, 주소, 연락처, 학교명 등
가족 정보	성명, 관계, 나이, 성별, 연락처, 국적, 직업, 동거 여부 등
제출 서류	주민등록등본, 가족관계증명서 등 증빙 서류
프로그램 신청 등 서비스 이용 정보

⑵ 선택정보

우선 대상자 선정 여부
기초생활보장 수급자 여부 등 우선 선정 대상자 증빙에 따른 정보
위 항목의 정보 수집에 동의하십니까?		□ 예 □ 아니오

3. 보유·이용기간

⑴ 문서 관리: 해당 서비스 지원기간 동안 보관하고, 서비스 종료 후 개인정보 처리

방침에 명시된 문서보관기관 경과 후 파기

⑵ 통합정보시스템 관리: 준영구

4. 동의거부 권리

위 개인정보 수집, 이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 가족센터 가입 및     서비스 이용이 거부될 수 있습니다.

본인은 「개인정보 수집, 이용 동의서」의 내용을 명확히 이해하였으며,

가족센터 이용을 위해 개인정보를 수집, 이용하는 것에 동의합니다.

2024년       월      일

이  름:               (서명)

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

법적대리인(보호자) 성명:               (서명)

관계:

창원시장[창원시가족센터장] 귀하