<서식 1> 지원신청서

광주북구가족센터 중장년 1인가구 프로그램 운영 지원신청서
업 체 명
대 표 자		담 당 자 (기관 간 소통 실무자)
대표연락처		이 메 일
소 재 지
센 터 규 모	전용 ㎥ (약 평)	직 원 수
운 영 시 간	요일, 시간, 가능인원, 주말가능여부	내 부 시 설	요리 체험 가능 교실 1개, 필라테스 체험 가능 교실 1개
광주북구가족센터 2025년 중장년 1인가구 프로그램 운영 협력 업체 모집 공고에 따라 첨부서류와 함께 지원신청서를 제출합니다. 협약사항을 준수하며 프로그램을 진행할 것이며 지원신청서 및 첨부서류 상의 기재 내용이 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약 해지 등 어떠한 불이익도 감수함에 동의합니다. 2025년 월 일 대표자 : (서명 또는 인) 광주북구가족센터장 귀하
※ 첨부서류 1. 프로그램 운영계획서 1부. 2. 센터 내·외부사진 1부. 3. 개인정보이용수집동의서 1부. 끝.

<서식 2> 운영계획서

광주북구가족센터 중장년 1인가구 프로그램 운영계획서

업체소개 및 비전

❍

신청 프로그램

□ 요리 프로그램 진행 업체  (□공유주방 출장 업체  □요리체험 업체)

□ 필라테스 프로그램 진행 업체  (가능인원 : □1-5명 □5명 이상 □기타     명)

□ 목공예 프로그램 진행 업체  (가능인원 : □1-5인 □5인 이상 □기타     명)

※ 중복체크 가능, 해당 신청 사업명 ☑

3. 프로그램 운영계획

프로그램	세 부 진 행 계 획
요리 프로그램 (공유주방 출장 업체)	◦1회기~9회기 세부 진행 계획 작성 (1회기-미역국, 진미채 만들기)
요리 프로그램 (요리체험 업체)	◦1회기~9회기 세부 진행 계획 작성
필라테스 프로그램	◦1회기~15회기 세부 진행 계획 작성
목공예 프로그램	◦1회기~15회기 세부 진행 계획 작성

4. 강사현황

연번	성명	주요경력	보유자격증	프로그램 진행여부
1		◦ ◦	◦ 학회명, 급수, 자격번호 ◦	O, X
2		◦ ◦	◦ ◦

<서식 3> 업체 내·외부 사진

업체 내·외부 사진(표수정가능)

프로그램 진행실 1	프로그램 진행실 2
센터외부전경	센터외부전경

<서식 4> 개인정보수집이용동의서

개인정보 수집･이용 동의서

광주북구가족센터는 프로그램 운영 협력 업체를 모집하기 위해 아래와 같이 개인정보를 수집･이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

1. 개인정보 수집·이용 목적

-  본인확인 및 심사자료로 활용

2. 개인정보 수집항목

- 성명, 주소, 연락처, 전자우편, 경력, 자격사항, 센터명, 사업자번호,

센터정보, 센터시설

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 정보주체가가 거부 요청이 있을 시 까지

4. 확인서류

- 지원신청서, 운영계획서, 센터내・외부사진, 사업자등록증 사본

※ 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용

위의 개인정보 수집･이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 상담협력기관 모집 대상에 포함되지 못합니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?   □동의함  □동의하지 않음

2025년    월     일

대표자 :                 (서명)