[교육기관 2] 실습신청서

실 습 신 청 서

￮ 실습기관:

1. 실습생 인적사항

이름		생년월일
소 속		학과/ 전공			학년/ 학기
현주소
전화번호	집: 휴대폰:
E-Mail

2. 실습 의뢰내용

실습 부서	옥천군가족센터 운영지원팀
실습 분야	가족센터 등 사회복지 관련 분야
실습 내용	옥천군가족센터 사업 및 전반적인 사회복지 관련 현장 실무에 대한 실습
실습 기간

* 상기 내용으로 귀 기관에 실습신청을 의뢰하며 실습생 프로파일을 동봉합니다.

신청인(학생명)  :                   인

실습지도교수    :                   인

학과장/대학원장 :                   인

[교육기관 3] 실습생 프로파일

실습생 프로파일

1. 인적사항

(사진)	실습생명		성 별		생년월일
	소속 (학번)	대학교(원) 전공 학년(학기) (학번: )
	주소
	전화번호	집: 핸드폰:
	E-mail

2. 이수 전공과목

교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재이수
사회복지개론			인간행동과 사회환경			사회복지실천론
사회복지실천기술론			지역사회복지론			사회복지정책론
사회복지행정론			사회복지법제론			사회복지조사론
※ 상기 9과목은 사회복지학 전공교과목 필수과목 및 자격시험 필수교과(8과목)로 4과목 이상 이수완료 또는 현재이수중이어야 실습신청이 가능함.
사회복지자료분석론			프로그램개발과평가			가족복지론
아동복지론			청소년복지론			노인복지론
여성복지론			장애인복지론			정신건강론
정신보건사회복지론			의료사회복지론			학교사회복지론
산업복지론			자원봉사론			사회문제론
사회복지발달사			사회보장론			교정복지론
사회복지윤리와철학			사회복지지도감독론			사회복지현장실습
복지국가론			사회복지와 인권			국제사회복지론
사례관리론			가족상담과 가족치료			빈곤론

3. 경력

구분 (취업, 실습, 봉사)	기관	기간	내용

4. 사회복지를 전공하게 된 동기

5. 실습 기관 선택 이유

6. 실습을 통해서 성취하고자 하는 목표

7. 실습을 마친 후 목표달성 정도를 파악할 수 있는 기준

8. 사회복지를 실천하는데 있어 자신의 강점과 약점

1) 사회복지 지식 및 기술의 측면	2) 개인적인 특성 측면

9. 취미 및 특기

10. 실습기관, 실습지도자 및 실습지도교수에게 바라는 점

개인정보 수집·이용·제공에 대한 동의서

옥천군가족센터는 개인정보 보호법 제15조, 제17조에 의거하여 귀하의 개인정보를

수집·이용·제공함에 있어 동의를 받고 있습니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 본인이

직접 동의란에 서명해주시기 바랍니다.

필수정보

수집

■ 수집항목 : 성명, 생년월일, 연락처(전화 또는 휴대전화), 주소, 소속, 학과/전공

■ 이용목적 : 센터 실습업무, 실습결과보고 및 실습확인서 발급시 사용

■ 개인정보 보유 및 이용기간

수집한 개인정보는 실습생지도 완료시점 및 문서보전기간 5년을 원칙으로 한다.

(문서파기 익년도 1월 문서 편철시 일괄 처리한다.)

■ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부일 경우에는

‘사회복지 실습생지도’에 참여하실 수 없습니다.

이용자 구별을 위한 필수정보 수집에 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

선택정보

수집

■ 선택정보 : 이메일, 이수전공과목, 경력

■ 이용목적 : 실습생 모집 선출, 실습확인서 발급시 사용

■ 개인정보 보유 및 이용기관 : 상동

■ 개인정보제공 동의 거부권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항 : 상동

이용자 구별을 위한 필수정보 수집에 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

외부기관

자료제공

동의

대학교 실습평가서, 실습확인서를 발송하는 것에 동의 하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 센터의 원활한 실습생지도를 위해 개인정보를 수집, 활용, 제공하는 것에 동의합니다.

2025년    월    일

정보주체 확인자               (인 또는 서명)

옥천군가족센터 귀하

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <신설 2018. 3. 21.>			(앞쪽)
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 옥천군가족센터의 취업자등으로서「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
2025년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
옥천 경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 신청, 아동학대관련범죄 전력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 노인복지법 시행규칙 [별지 제20호의20서식] <개정 2019. 7. 5.>			(앞쪽)
노인학대관련범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 옥천군가족센터의 취업(예정)자 또는 사실상 노무 제공(예정)자로서, 「노인복지법」 제39조의17 및 같은 법 시행령 제20조의9에 따른 노인학대관련범죄 경력 조회에 동의합니다.
2025년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
옥천경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 노인학대관련범죄 전력조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]