서식 3

* 직장건강보험 미가입자 경우 필수 제출

근로활동 및 소득신고서 (경기 가사지원서비스 사업)
신 청 인		성 명		생년월일
		주 소
직장(사업장)명
직장(사업장)주소			(전화 : )
근로유형			□ 상시근로자 □ 임시‧일용직 □ 자영업(노점,행상,농어업 등) □ 기타
근로시간			일 시간 오전 : ~ : ( 시간) 일 시간 오후 : ~ : ( 시간) 주 당 근로일수 : 일 주 근로시간 : 총 시간
소득유형	일 당 제		1일 임금 : 원 월 평균 근로일수 : 일
	월 급 제		월 평균 총 급여 : 원
	자 영 업		월 평균 총 소득 : 원
	기 타		월 평균 총 소득 : 원 (이전소득일 경우 지원하는 곳 : )
본인은 상기와 같이 근로활동 및 소득 내용을 신고합니다. 년 월 일 신고자 : (인) 연천군수 귀하