□ 서식 4 고용·임금확인서

서식 4

※ 고용자 작성

고 용ㆍ임 금 확 인 서
피고용자	성 명			생년월일
	주 소
	고 용 성 격 (피고용자가 하는일 구체적으로기재)	주 일 시간
고 용 기 간		년 월 일부터 년 월 일까지
임 금 지 급 형 태		일당제	1 일 임 금 : 원
			1일 근무시간 : 시간
			월평균 고용일수 : 일
		월급제 (최근 3개월간 임금 기재)	구분		( )월분	( )월분		( )월분
			기 본 급
			각 종 수 당
			기 타 금 액 (여비, 자동차유지비 등)
			합 계 금 액
국민건강보험 가입여부		□ 가 입 □ 미 가 입
상기와 같이 피고용인이 본 사업장에 고용되어 있음을 확인합니다. 년 월 일 사 업 장 명 : 사 업 장 주 소 : 사업자등록번호 : 전화번호 : (영업허가번호) 사 업 주 명 : (인) ※ 도장날인 필요.
※ ｢국민기초생활 보장법｣ 제49조 속임수나 그 밖의 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 자는 1년 이하의 징역. 1,000만원 이하의 벌금･구류 또는 과료에 처한다.