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식품알레르기 조사서

안녕하십니까?

본 기관에서는 아래 조사서를 통하여, 프로그램 활동중 식품알레르기 실태를 파악하고 발병에 대한 예방 조치를 확인하고자 하오니, 보호자님의 협조를 부탁드립니다.

1. 식품알레르기 질환을 가지고 있습니까?

① 있다               ② 없다

2. 식품알레르기 질환 치료를 위해 진료를 받고 있습니까?

① 있다               ② 없다

☐ 난류(가금류에 한함)   ☐ 우유    ☐ 메밀   ☐ 밀   ☐ 대두   ☐ 땅콩   ☐ 호두

☐ 고등어   ☐ 닭고기   ☐ 돼지고기    ☐ 쇠고기   ☐ 게   ☐ 새우   ☐ 오징어

☐ 조개류(굴, 전복, 홍합 포함)   ☐ 복숭아  ☐ 토마토   ☐ 아황산류  ☐ 잣

☐ 기타(           )

3. 식품알레르기 원인 식품에 선택해 주세요.

4. 원인 식품을 먹었을 경우 나타나는 식품에 선택해 주세요.

증상 부위	주요 증상	자주 그렇다	가끔 그렇다
입	가려움, 따가움 및 부풀어 오름 (입술, 혀, 입안)
피부	가려움, 붉어짐, 두드러기, 얼굴이나 피부가 부풀어 오름
소화기	구토, 설사, 메스꺼움, 복부 경련
목	목이 조여옴, 목이 쉼, 기침
폐	숨이 가쁨, 기침, 천식
심장	저혈압, 기절, 창백해짐, 얼굴과 피부가 푸르게 변함
기타증상	(직접 기재)

년        월        일

보호자                   (인)