서식 1 : 친정방문 지원신청서

이주여성 친정 방문 지원신청서 (연번 )
신청자 이름									생년월일
주 소									연락처		집
											핸드폰
출신국가				사업지원		유( , 년) 무( )				한국입국일자
한국국적 취득여부	취득□, 미취득□				한국어능력			상( ), 중( ), 하( )
가구특성	수급자( ), 차상위( ), 저소득( )													장애인			유, 무
동거가족	총( )명 - 시부, 시모, 배우자, 자녀( )명, 기타( )
배우자 (남편) 인적사항	이름						생년월일					남편직업
신청사유	○ 한국(남편) 가정 환경 및 생활실태 기록 ○ 친정방문 연도, 친정방문 지원이 필요한 사유 기록
본인은 위와 같이 목포시 친정방문 지원을 신청합니다. 2025 . . . 신청인 (서명) 목포시가족센터장 귀하

서식 2 : 개인정보 수집 이용 및 제3자 제공동의서

개인정보 수집 이용 및 제3자 제공 동의서

(법률 제10465호 개인정보 보호법에 따름)

① 기본 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	다문화가정 친정방문 및 친정부모초청 사업에 관련한 지원과 서비스 제공
개인정보의 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 정보주체가 목포시다문화가족지원센터에 회원 등록된 기간
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처 등
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 만일 동의 거부 시 친정방문 지원 사업 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
기본 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보 제3자 제공 동의

개인정보를 제공받는 자	해당 사업에 관련해 정보제공이 필요하다고 목포시다문화가족지원센터가 판단하는 자
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	목포시다문화가족지원센터 사업에 관련한 지원과 서비스 제공 및 사업 홍보
제공되는 개인정보 항목	위 ①과 ②의 정보 및 신청서에 기재한 내용
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 정보주체가 목포시다문화가족지원센터에 회원 등록된 기간
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 친정방문 지원 사업 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

개인정보 보호법 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2025년    월     일

성명(본 인) :	(인)
성명(배우자) :	(인)
성명(자 녀) :	(인)
성명(자 녀) :	(인)

목포시가족센터장 귀하

※ 만14세 미만의 아동인 경우 반드시 법정대리인(아동의 부모)의 동의가 필요하며 해당란에 서명하시기 바랍니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을

거부하고자 할 때에는 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

(목포시 가족센터 061-278-4222)

서식 3 : 민감정보 및 고유식별정보 수집·이용 동의서

민감정보 및 고유식별정보 수집 ․ 이용 동의서

1) 민감정보 수집 이용 동의

수집․이용항목	성명, 주민등록번호(또는 외국인등록번호), 주소, 전화번호 등
수집․이용목적	다문화가정 친정방문․친정부모초청 사업 진행 및 관리
보유 및 이용기간	․보유기간: 정보주체가 목포시다문화가족지원센터에 회원 등록 된 기간 ․이용기간: 해당지원과 서비스가 제공 되는 기간
동의 거부 관리 및 불이익 내용	위 민감 정보 수집․이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 다문화가정 친정방문 지원 사업 참여에 불이익이 있을 수 있습니다.
* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 민감 정보 수집․이용에 동의합니다. □예 □아니오

2) 고유 식별정보 수집 이용 동의

수집․이용항목	성명, 주민등록번호(또는 외국인등록번호), 주소, 전화번호 등
수집․이용목적	다문화가정 친정방문․친정부모초청 사업 관련
보유 및 이용기간	․보유기간: 정보주체가 목포시다문화가족지원센터에 회원 등록 된 기간 ․이용기간: 해당지원과 서비스가 제공 되는 기간
동의 거부 관리 및 불이익 내용	위 고유 식별정보 수집․이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 다문화가정 친정방문․친정부모초청 지원 사업 참여에 불이익이 있을 수 있습니다.
* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 고유 식별정보 수집․이용에 동의합니다. □예 □아니오

2025년     월    일

이름 :          (서명)

목포시가족센터장 귀하

서식 4 : 친정방문 계획서

친정방문 계획서

1. 방문 가족 인적사항

구분	성 명(한글)	관 계	외국인/ 주민등록번호	주 소	비 고
1
2
3
4
5

2. 출신국가에 관한 사항

□ 출신 국가명 :                              □ 도시명 :

□ 방문기간 :                                 □ 방문시 긴급연락처 :

□ 방문지(친정) 주소 :

3. 희망 출국/입국 연월일

구 분	내용	공항 명(출발→도착)	비고
한국→출신국	○ 출국 희망일: 년 월 일 한국시간 : 출신국 시간 :	→
출신국→한국	○ 입국 희망일: 년 월 일 한국시간 : 출신국 시간 :	→

위와 같이 친정방문을 하고자 합니다.

2025 년    월      일

신청자 (Wife):                 (서명)

배우자 (Husband):             (서명)

목포시가족센터장 귀하

서식 5 : 서약서  (귀국동의서·본인부담금)

서약서

( 귀국동의 및 본인부담금 )

본인은 목포시가족센터에서 금번 목포시로부터 지원받아 실시하는 다문화 가정 친정방문 지원 사업 ‘그리운 고향 나들이’ 대상자로 선정됨에 따른 다음 사항을 이행 및 준수할 것을 서약합니다.

1. 귀국 예정일에 부부가 동시에 귀국을 원칙으로 한다.

(※임의 체류기간 연장 불가)

2. 친정 방문을 마치고 귀국 후 5일 이내에 관련 사진자료 2매, 여권 사본을 센터에   제출한다.

3. 친정방문 중 특별한 문제점이 발생될 시에는 즉시 센터에 보고한다.

4. 그리운 고향 나들이 지원 기준에 의한 항공료 및 체류비, 1가정, 이백오십만원         (￦2,500,000)으로 이외 발생하는 추가금액은 본인이 부담한다.

5. 위에 명시되지 않은 사항은 통상관례에 따른다.

6. 위의 사항을 어길 시, 사업대상자로 선정 후 지원받은 일체의 지원금을 무조건        반환 및 취소 한다.

이상과 같이 그리운 고향 나들이_친정방문 지원사업에 임할 것이며 본인 과실로 인한 문제 발생 시 모든 책임을 본인이 책임지며, 환수 조치도 감수할 것을 서약합니다.

2025.    .     .

서약자 : 신청자(Wife)                 (인)

배우자(Husband)            (인)

목포시가족센터장 귀하