【붙임 1】

2025년 결혼이주여성 모국방문 지원 사업 지원신청서 ※ 본 신청서에 작성하는 내용이 사실과 다를 경우, 지원이 무효화 될 수 있습니다.
Ⅰ. 기본사항
1. 신청인 (결혼이민자)	성명		주민등록번호 (외국인번호)
전화		휴대폰
한국 주소	□□□□□	국 적
2. 배우자 (한국인배우자)	성명		주민등록번호
전화		휴대폰
3. 자녀	성명		생년월일
성명		생년월일
성명		생년월일
4. 직계존속	성명		생년월일
성명		생년월일
총 신청 인원 위와 같이 총 ( )명을 신청합니다.
Ⅱ. 세부사항
1.체류	결혼기간	년 월( 년)	결혼이민자 친정 최종방문일	년 월
결혼이민자 친정방문횟수	회
2.소득	건강 보험	월 납입액	1) 원 2) 원	보험 종류	□ 직장 □ 지역
기초생활수급권자	□예 □아니오	차상위	□예 □아니오
3.동거여부	시아버지( ), 시어머니( ), 남편( ), 자녀( ), 기타( ) 총 명
4.친정이동 및 시간	친정주소
친정연락처
이동수단	공항 → 공항 → 예) 자가, 택시, 기차, 버스 등
이동시간	시간→ 시간 → 시간
5.방문사유
2025년 결혼이주여성 모국방문 사업을 신청합니다.
2025년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
여수시장 귀하
※ 구비서류 (모든 서류는 2025년 5월 1일 이후 발급서류를 말함)	1. 외국인등록증 또는 주민등록증 사본 1부.	2. 주민등록등본 1부.
3. 가족관계증명서 1부.	4. 기본증명서 1부.
5. 출입국사실증명서 1부(국적취득시 취득전과 취득후 각 1부씩, 국적미취득시 1부.)
6. 결혼이민자여성과 배우자의 최근 5개월 건강보험료 납부확인서 1부.
※ 추가서류 (해당자만 제출)	1. 기초생활수급자, 차상위대상자일 경우, 증명서 1부

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○ (본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 전화번호, 가구원 수, 가구원 성명, 가족 사항, 경제 사항

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2025 년     월     일

신청인(대리인):        성명           (서명 또는 인)

(필요시) 법정대리인:   성명           (서명 또는 인)

여수시장 귀하