대상자 추천서
추천기관 (추 천 인)		담당자 (전화번호)
추천 대상자		서비스 유형	□ 온가족보듬사업 (위기상황 : ) ※ 위기상황이 있는 경우 작성
가구유형	□ 기준 중위소득 100% 이하 가구 □ 다자녀 가구(자녀 3명 이상) □ 한부모 가구 □ 맞벌이 가구 □ 청소년부모 □ 그 외( )
서비스 신청경로	□ 기관내부의뢰 □ 타 건가센터 □ 고용･복지기관 □ 행정기관 □ 교육 관련기관 □ 보건의료관련기관 □ 주변인 소개 □ 홍보물 통해 직접 □ 기타( )
아동학대징후 발견사항 (필요시)	□ 가정폭력 또는 아동학대 신고가정 □ 아동학대(신체학대, 방임 등) 의심징후 발견 □ 기타( )
추천사유
위 가정을 온가족보듬사업 대상가정으로 추천합니다. 2026년 월 일 추천기관(추천인) : (서명 또는 인) 울산남구가족센터장 귀하
첨부서류	서비스 이용신청서 1부.

서비스 이용 신청서
접수번호							접수일자
서비스신청인인적사항	신청인	성 명					성별	남 / 여
		연 락 처			자택 : / 핸드폰 :
		주 소
		생년월일					직업
	가족사항	관계	성명			생년월일(연령)	직업	비 고 ※ 해당 시 기재
						( 세)
						( 세)
						( 세)
						( 세)
신청사유
서비스 신청경로				□ 기관내부의뢰 □ 타건가센터 □ 행정기관 □ 고용･복지기관 □ 교육관련기관 □ 보건의료관련기관 □ 주변인 소개 □ 홍보물 통해 직접 □ 기타( )
본인은 온가족보듬사업 서비스 이용을 신청합니다. 2026년 월 일 신청인(대리인) : (서명 또는 인) 울산남구가족센터장 귀하

울산남구가족센터 개인정보 수집⋅이용 동의서

개인정보 수집ㆍ이용에 관한 동의

1) 수집·이용 목적

○ 가족에 대한 서비스 정보 제공

○ 건강가정지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공

○ 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

2) 수집 항목 ※ 상황에 맞게 내용 변경

○ 신청자정보–성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처(핸드폰번호), 이메일, 직업, 주거사항 등

○ 가족정보–가족관계, 성명, 생년월일, 직업, 동거여부 등

3) 보유ㆍ이용 기간

○ 문서 관리 : 신청기간

○ 가족지원통합시스템 관리 : 준영구

* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집･이용에 동의합니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

2. 법정대리인 동의

만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정 대리인의 동의가 필요합니다.

본인은 미성년자의 법정대리인으로 건강가정지원센터 서비스 이용신청에 동의합니다.

법정대리인 성명	(인/서명)
법정대리인 연락처
법정대리인 관계

3. 제3자 정보제공 동의

1) 제공받는자 - 여성가족부, 한국건강가정진흥원, 울산남구청, 국민복지재단, 본센터 외

2) 제공받는 자의 이용 목적 - 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

3) 수집 항목 - 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처(핸드폰번호), 이메일, 가족관계

4) 제공받는 자의 보유･이용 기간 - 준영구

* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 제3자 정보제공에 동의합니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

4. 동의거부 권리

위 개인정보 수집ㆍ이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 건강가정지원센터 가입 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

2026년        월        일

이름 :               (서명)

울산남구가족센터장 귀하